La Politique de Réduction des Risques

La Réduction des Risques : une approche pragmatique

La politique de réduction des risques en toxicomanie désigne un ensemble de stratégies et de mesures qui visent à réduire les risques et les dommages sanitaires et sociaux liés à la consommation de produits psychoactifs. La politique de réduction des risques ne s’oppose pas à celle de la prévention et de la lutte contre la toxicomanie. Elle ne s’adresse qu’aux usagers de drogue qui ont déjà dépassé depuis longtemps et de manière problématique l’interdiction de consommation. Le but est alors de rendre leur consommation la moins nocive possible.

L’objectif est de rendre accessible aux usagers de drogues les moyens de réduire leur prise de risque et ainsi de protéger leur capital santé. On leur donne accès l’information et la prévention, mais également aux outils de réduction des risques (tel que le matériel stérile). De manière plus large, on leur donne accès aux soins, aux droits sociaux, à l’accompagnement sanitaire et social.

Le but initial de la RDR était de limiter la transmission d’infections type VIH ou hépatites C et B chez les usagers-injecteurs de drogues en pleine épidémie de Sida dans les années 80. Mais par la suite, la politique RDR s’est élargie. Elle englobe maintenant outre la diminution des risques d’infection, une prise en charge plus globale de la santé des usagers.

Un monde sans drogue n'existe pas

Il n’a d'ailleurs jamais existé. L’homme recherche le plaisir et celui-ci se trouve rarement dans l’abstinence. Toutes les sociétés ont été confrontées, au cours des siècles, à l’usage de substances psychoactives, qu’elles ont cherché à encadrer ou à réprimer. Selon les sociétés et les époques, les drogues étaient réservées à des initiés ou à un certain rite social, certaines substances ont été encensées avant d’être réprimées (comme l’héroïne qui servait de traitement de substitution à la morphine au début du 20e), d’autres ont été inventées par scientifiques et expérimentées par l'Armée (ecstasy). Mais ce qui est certain, c’est que tout l’arsenal répressif n’est jamais parvenu à empêcher l’expérimentation ou la consommation régulière de substances illicites. En revanche, les lois ont bien souvent eu des conséquences dramatiques au niveau humain, sanitaire et social, condamnant les usagers de drogue à la clandestinité et au silence sur leurs prises de risque. La RDR est donc critique vis-à-vis du modèle prohibitionniste, mis en place depuis les années 1970 en France notamment, qui,au lieu d’être une « guerre à la drogue » est plutôt une « guerre aux drogués ».

Prévenir les risques et restaurer le dialogue

La politique de réduction des risques propose de se concentrer sur la réduction de l’ensemble des dommages sociaux et sanitaires liés à l’usage de drogue. 

 La sociologue Anne Coppel nous explique : « Puisqu’il était illusoire d’espérer que les toxicomanes renoncent spontanément à consommer des drogues, puisqu’on ne parvenait pas à les y contraindre, il fallait qu’ils puissent protéger leur santé tant pour eux-mêmes que pour la menace de la contamination sexuelle qu’ils faisaient peser ; il fallait donc d’une manière ou d’une autre coexister avec les usagers de drogues. »[1]

La RDR est une démarche de prévention, de soins et de restauration du dialogue avec les plus marginalisés. Au lieu de juger, il faut informer et accompagner les usagers pour éviter les pratiques à risque. Elle refuse de réprimer les usagers de drogues, mais choisit d'en faire des partenaires de la prévention. Réduire les risques, c’est admettre que les usagers de drogue sont des personnes responsables, capables d’exercer leur libre arbitre pour faire des choix pour leur santé. Ainsi, la RDR œuvre dans le sens d’une reconnaissance des usagers de drogue comme des citoyens à part entière.L’idée qui sous-tend ces politiques est d’aller au devant des usagers de drogues pour les réinsérer dans la ville et pour que l’usager de drogue retrouve une place dans la cité, il faut au minimumrétablir le lien.

Accès au soin et réduction des dommages

La vision est tout à fait nouvelle en matière de politique des drogues. Alors qu’auparavant, on ne s’intéressait qu’à la prévention et à la répression, deux nouveaux piliers font leur apparition : l’accès aux soins et la réduction des dommages.

Les critiques sur la RDR concernent principalement la perception de ces politiques. Certains craignent qu'elles passent pour un encouragement à la consommation de substances psychotropes, puisqu’elles n’en condamnent pas fermement l’usage. A l’inverse, d’autres critiques y voient unmoyen de « contrôle social » sur les toxicomanes : le pouvoir de les ficher et d’imposer un "hygiénisme totalitaire" sous couvert de santé publique.

L'implantation des politiques de RDR en France 

L'épidémie du SIDA change la donne

L’essor des politiques de RDR liées à la toxicomanie fut principalement la conséquence de l’épidémie du SIDA apparue dans les années 1980. Dans les années 60, l’apparition de la contre-culture et son succès imposent la consommation de psychotropes comme un moyen de contestation. À partir de ces années, les pays se dotent d’un arsenal législatif rigide dont le but était de lutter contre la drogue, perçue comme un véritable « fléau ». Mais l’apparition de l’épidémie du SIDA dans les années 80 change la donne : une philosophie axée sur la santé publique apparaît indispensable pour enrayer l’épidémie.

En Grande-Bretagne, pays novateur sur la question, certaines villes développent dès le milieu des années 80  des programmes d’échange de seringues et des campagnes d’information sur le sujet. En 1987, un rapport officiel déclare que le SIDA est considéré comme un danger plus grand que la toxicomanie, et modifie de fait la hiérarchie des préoccupations. En 1990, se tient à Liverpool lapremière conférence internationale sur la réduction des risques liés à la toxicomanie.

Un combat militant et associatif

La politique de réduction des risques en France présente plusieurs caractéristiques. Elle est née tardivement (au début des années 90) et a été portée par un fort engagement militant, associatif et bénévole comme en témoignent le rôle à la fois réel et symbolique de l'auto-support ou l'engagement de Aides ou de Médecins du monde.

En 1987, la première mesure face au Sida est prise avec la libéralisation de la vente des seringues.C’est un décret du ministère de la Santé de l’époque, Michèle Barzach, qui autorise la mise en vente libre des seringues en pharmacie. Il s’agit d’une rupture forte avec la loi de 1970 et donc avec la politique française en matière d’usage de drogues. Jusqu’à ce jour, l’usager était alors soit un délinquant, soit un malade devant se soigner pour stopper sa consommation : le seul choix dont il disposait était la prison ou le sevrage.

Par la suite, plusieurs mesures vont compléter ce dispositif financé essentiellement par l’État. Entre 1990 et 1992, quelques acteurs s’engagent dans les toutes premières actions de prévention du sida qui associent les usagers de drogues à la protection de leur santé. En 1990, Médecins du Monde ouvre le premier programme d’échange de seringues (PES). Parallèlement, quelques médecins généralistes commencent à prescrire des « produits de substitution » aux marges de la loi.

L'engagement de Simone Veil

Les vraies mesures officielles de réduction des risques sont prises en 1994 par Simone Veil.

En 1993, la toxicomanie était devenue la première cause de mortalité des 18-34 ans en Ile de France, et ce, malgré la sous-évaluation des overdoses mortelles, qui auraient été à l'époque de près de 80% en Ile de France, et sans compter les accidents, les suicides et septicémies ou autres pathologies somatiques qui n'étaient pas comptabilisées au titre de la toxicomanie.

La réduction des risques infectieux chez les toxicomanes devient  donc un dispositif, rendu public le 21 juillet 1994. Il a deux objectifs principaux : prévenir la contamination par les virus du Sida et de l’Hépatite, et permettre aux usagers d’accéder au système de soins. Ce nouveau dispositif comprend plusieurs éléments :

- Des kits avec seringues stériles vendues en pharmacies, dont particulièrement le Stéribox
- Des programmes d’échange de seringues
- Des « boutiques » qui accueillent des usagers sans exiger qu’ils renoncent à consommer des drogues
- Des réseaux de médecins généralistes
- Des équipes chargées de l’accueil des toxicomanes à l’hôpital
- Des traitements de substitution : deux médicaments acquièrent une autorisation de mise sur le marché pour le traitement des usagers dépendant de l’héroïne, la méthadone et le subutex, un nouveau médicament que les médecins peuvent prescrire.

Lorsque Simone Veil rend ces mesures publiques, elle est consciente des contradictions qui existent entre la lutte contre la drogue et la réduction des risques, entre le fait d’interdire l’usage de drogues d’un côté, et le fait de distribuer des seringues de l’autre. Mais les contradictions sont acceptées au nom de l’urgence de santé publique.

Des mesures expérimentales qui ont fait leurs preuves

A l'époque ces mesures de RDR n’ont qu’un statut expérimental. En 1999, ces mesures sont officialisées. Il n’est pas question pour autant de changer la politique de lutte contre la drogue, mais subrepticement, la logique de réduction des risques s’est introduite dans les esprits. Dans le plan gouvernemental de juin 1999, la santé publique reprend ses droits.

Enfin, l’étape finale vient avec le décret de 2004. La réduction des risques figure dans la loi française depuis août 2004, lorsque sont ajoutés trois articles à la Loi de Santé Publique (article 12).

« Art. L. 3121-3. - La définition de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue relève de l'État.

« Art. L. 3121-4. - La politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue vise à prévenir la transmission des infections, la mortalité par surdose par injection de drogue intraveineuse et les dommages sociaux et psychologiques liés à la toxicomanie par des substances classées comme stupéfiants.

« Art. L. 3121-5. - Les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue relèvent du 9° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et concourent, avec les autres dispositifs, à la politique de réduction des risques. Leurs missions sont définies par décret en Conseil d'État.
« Les dépenses afférentes aux missions des centres visés par le présent article sont prises en charge par l'État, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités territoriales.
« Les actions de réduction des risques sont conduites selon les orientations définies par un document national de référence approuvé par décret.
« Les personnes accueillies dans les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite. » [2]

Depuis le vote de cet article 12 de la Loi de santé publique en août 2004, le cadre légal de la réduction des risques est en cours de structuration. [3]

En France, le budget consacré à la réduction des risques liés à la toxicomanie a évolué de 9,5 millions d’euros en 1997 à 14,6 millions d’euros en 2002. Les résultats les plus visibles de la réduction des risques liés à la toxicomanie se mesurent principalement dans la réduction des décès par overdoses,ainsi que la baisse de la transmission du VIH, de l’hépatite C. Mais de manière plus générale, il s’agit surtout d’une meilleure prise en charge sanitaire et sociale des toxicomanes.